我是北大縱橫管理咨詢公司的王宏志，目前我們所做的事情主要是政策咨詢，給政府提供關(guān)于醫(yī)改的政策咨詢。在這之前我也曾經(jīng)在外企賣過(guò)藥，在海虹電子商務(wù)搞過(guò)招標(biāo)，在國(guó)控做過(guò)供應(yīng)鏈管理。這三年我們做的政策咨詢的項(xiàng)目有十幾個(gè)，比較有代表性的有三個(gè)，第一是北京供應(yīng)鏈改革試點(diǎn)的第三方評(píng)估，北京拿出五家醫(yī)院做供應(yīng)鏈改革試點(diǎn)，總理先后十余次批示，這個(gè)試點(diǎn)的第三方評(píng)估是我們做的。還有一個(gè)是我們剛才結(jié)題的廣東省完善分級(jí)診療的方案。第三，上市的第一個(gè)醫(yī)院股，鳳凰醫(yī)療。包括政府對(duì)鳳凰醫(yī)療的績(jī)效管理方案，管理費(fèi)付費(fèi)方案和財(cái)政撥款方案。基于上述的背景，當(dāng)我們看待這個(gè)事情的時(shí)候，可能跟在座諸位有點(diǎn)不一樣，我們會(huì)從不同的角度來(lái)看待這個(gè)問(wèn)題。
談醫(yī)藥電商時(shí)不談價(jià)值談?wù)?，和人民日?qǐng)?bào)有什么區(qū)別？
我今天的題目是“醫(yī)藥電商的機(jī)會(huì)在B2B和供應(yīng)鏈管理”，含義是我認(rèn)為不在電商，不在B2C。劉總講了五個(gè)政策有限制，即使這五個(gè)限制都突破了，也暫時(shí)做不起來(lái)，這是我的理解。今天央視主持人王自安發(fā)了一個(gè)微博，當(dāng)股市是4千點(diǎn)的時(shí)候，人民日?qǐng)?bào)登一篇文章是起點(diǎn)，你們平常誰(shuí)都不相信的，這時(shí)候你們信了，結(jié)果現(xiàn)在股市掉下來(lái)的時(shí)候，這時(shí)候你們又信了。你們不研究報(bào)表，不研究風(fēng)險(xiǎn)控制，你們不虧誰(shuí)虧？他說(shuō)這個(gè)話我為什么在這個(gè)場(chǎng)合講，我有同感。我們談醫(yī)藥電商，不談對(duì)這個(gè)社會(huì)帶來(lái)什么價(jià)值，你談?wù)?，你跟人民日?qǐng)?bào)有什么區(qū)別？談美國(guó)，你的邏輯在哪？這是我的意見(jiàn)。
我今天講的內(nèi)容主要有幾個(gè)，第一是現(xiàn)有B2C電商的模式；其次是處方社會(huì)化與醫(yī)藥分開(kāi)；還有B2B和醫(yī)藥管理的現(xiàn)狀和機(jī)會(huì)。
現(xiàn)有B2C電商的模式
B2C的主要模式，第一是網(wǎng)上藥店型的，一對(duì)一的。第二是網(wǎng)上商城型的，它把眾多藥店集中到一起了，到我這里可以看到更多的店。還能提供位置服務(wù)，處方打印，比價(jià)、第三方支付，這個(gè)就不單純是提供信息服務(wù)，有比價(jià)功能，有第三方支付功能，這是阿里的平臺(tái)。第三是綜合服務(wù)商模式，既提供網(wǎng)上藥店，又開(kāi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，盡管網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院剛剛起步，但是至少這個(gè)模式打出來(lái)了，我就要這么做，目前百洋、九州通、平安似乎都是這樣的。不同的模式對(duì)于提供的服務(wù)是越來(lái)越多的，從我目前的評(píng)價(jià)的情況來(lái)看，我認(rèn)為這種模式是相對(duì)有更多的合理性的：提供一個(gè)第三方的服務(wù)，而不僅僅是你來(lái)我這里賣藥，我只賣我提供給你的東西。最后一種，我們后面會(huì)去評(píng)價(jià)它。關(guān)于阿里健康我就不多介紹了，比價(jià)功能等等我不多介紹了，我不認(rèn)為現(xiàn)在虧的狀態(tài)就算失敗了，目前這種模式中，我認(rèn)為這是相對(duì)靠譜的模式。
處方的社會(huì)化和醫(yī)藥分開(kāi)
我們不用查別人，我們?nèi)セヂ?lián)網(wǎng)上看牛正乾的言論，他開(kāi)始的時(shí)候怎么講，你醫(yī)院不應(yīng)該賣藥，美國(guó)就是只開(kāi)處方只賣藥的，你看看牛正乾有沒(méi)有說(shuō)這個(gè)話。我們不能這樣的，我們今天說(shuō)醫(yī)藥不能分開(kāi)的，既可以賣藥又可以開(kāi)，這就是認(rèn)為政府的公立醫(yī)院是不可信的，資本家的醫(yī)院是可信的，我認(rèn)為就是這樣的邏輯。關(guān)于醫(yī)藥分開(kāi)有不同的理解，一種醫(yī)藥分開(kāi)是醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)師和藥師要分開(kāi)，藥師可以否決醫(yī)生的處方。第二種分開(kāi)是利益上的分開(kāi)，不因?yàn)槔娑^(guò)度用藥，第三種是主體的放開(kāi)，醫(yī)藥服務(wù)的主體和醫(yī)療服務(wù)的主體應(yīng)該分開(kāi)。專業(yè)放開(kāi)、利益分開(kāi)和機(jī)構(gòu)分開(kāi)。政府的醫(yī)藥分開(kāi)到底是怎么樣做呢？這是克林霉素磷酸的流程，
如果讓醫(yī)院不因?yàn)槔娑^(guò)度用藥，會(huì)有哪些可能呢？第一，醫(yī)保定額付費(fèi)，比如說(shuō)實(shí)行按人頭付費(fèi)，藥品就變成成本了，醫(yī)院就沒(méi)有動(dòng)力過(guò)度用藥，這是一種可能。第二種可能：定額藥品收益，第三是取消藥品收益，第四是收支向條線。另外，切斷對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，一是定價(jià)接近成本，二是實(shí)際采購(gòu)價(jià)探底，這些手段都能夠切斷醫(yī)院和醫(yī)生之間的利益關(guān)系，不因?yàn)檫@個(gè)利益而過(guò)度用藥，所以這些是常用的一些手法。
我們看處方的社會(huì)化為什么這么長(zhǎng)時(shí)間做不出來(lái)，誰(shuí)能告訴我你看過(guò)哪個(gè)省的醫(yī)改方案推這件事？2009、2010、2011年三年門診處方藥的占比，門診藥房藥費(fèi)是略微下降的，但總的來(lái)看各占50%，門診和住院各占50%。我們?nèi)フ勌幏降纳鐣?huì)化，不管是電商的方式還是把門診藥房剝離的方式，會(huì)面臨什么問(wèn)題呢？第一，住院藥房不能被剝離，還有一部分醫(yī)保患者對(duì)價(jià)格是不敏感的，我們電商的拿手戲，第一價(jià)格要便宜，但是有一部分人是對(duì)價(jià)格不敏感的，還有一部分人是不認(rèn)為去網(wǎng)上藥店買藥更便利，還有一部分人認(rèn)為去社會(huì)上藥房買藥安全性可能會(huì)保障，這是基于調(diào)查的。還有一部分對(duì)價(jià)格敏感的患者，還有熱衷于互聯(lián)網(wǎng)購(gòu)藥的患者，還有行動(dòng)不便的患者還有隱私顧慮的患者。這樣去看，究竟各占多大的比例，醫(yī)院的藥品比例多大能力出來(lái)呢？我是這樣看的，50%的藥品出不來(lái)，30%是那幾個(gè)擔(dān)憂的，出來(lái)的充其量是20%，阿里的人跟我講他們估計(jì)20%都不到，現(xiàn)在就面臨一個(gè)問(wèn)題，作為商家來(lái)講，20%也不少，總的藥品1萬(wàn)億左右，20%出來(lái)就2千億，對(duì)商家來(lái)講絕對(duì)是2千億，但是如果你是一個(gè)地方首腦，你是一個(gè)地方的醫(yī)改辦主任，你要制定這個(gè)醫(yī)改方案，你會(huì)動(dòng)這20%嗎？動(dòng)了這個(gè)能怎么樣？不動(dòng)這個(gè)又怎么樣？動(dòng)這個(gè)只能制造麻煩，同樣的問(wèn)題，20%對(duì)這2千億，對(duì)商家來(lái)講就是商機(jī)，對(duì)官員來(lái)講是可有可無(wú)的，所以這是為什么這個(gè)方案喊了這么長(zhǎng)時(shí)間，沒(méi)有見(jiàn)到一個(gè)省級(jí)的醫(yī)改方案去推這件事，你要是領(lǐng)導(dǎo)，你也不會(huì)干，這是一個(gè)原因。
我們?cè)偃タ磸V東省的，這樣的文獻(xiàn)很多，我們藥品的安全性不在于這個(gè)藥質(zhì)量沒(méi)問(wèn)題，這是三甲醫(yī)院開(kāi)出來(lái)的處方，抗生素濫用，不合理，還有禁忌的藥，這時(shí)候要有藥師的作用，我們?cè)倏此帋煹那闆r，這是2003年給一個(gè)地方政府做的方案，我們查到全國(guó)的職業(yè)藥師28萬(wàn)人，這28萬(wàn)人是全社會(huì)的職業(yè)藥師，經(jīng)過(guò)藥監(jiān)局認(rèn)定的，主要應(yīng)該集中在藥廠、批發(fā)企業(yè)和零售，醫(yī)院的藥師不歸他們管的，也就是說(shuō)全社會(huì)的藥師28萬(wàn)人，當(dāng)時(shí)的藥店數(shù)是42萬(wàn)家，什么意思？我們平均一家藥店只有0.7個(gè)藥師，你會(huì)告訴我說(shuō)這個(gè)東西是先有雞還是先有蛋，至少現(xiàn)狀是我們這個(gè)社會(huì)平均每家藥店只有0.7個(gè)藥師。至少我們到藥店去買藥的時(shí)候，醫(yī)院的屬于不是這樣的，有人去審這個(gè)處方，至少有些藥給孕婦是不能用的，至少有些藥給兒童是不能用的，至少兩個(gè)藥配起來(lái)是不能用的，這個(gè)誰(shuí)來(lái)把關(guān)，我們后面會(huì)講。所以目前來(lái)講處方藥社會(huì)化是存在一定隱患的，當(dāng)然不是這個(gè)事情不能做，但是這個(gè)事情必須考慮。
網(wǎng)上藥店和處方社會(huì)化暫時(shí)起不來(lái)
我們現(xiàn)在主流的改革是什么，藥價(jià)要下來(lái)，服務(wù)要上去，醫(yī)保要保住?，F(xiàn)在公立醫(yī)院的邏輯是使藥占比降下來(lái)，邏輯是要把藥品價(jià)格降下來(lái)，用量?jī)r(jià)下來(lái)，醫(yī)療價(jià)格上去。就是總量上去了以后，降藥價(jià)，漲上去以后收入提高了。你收入提高20%，利潤(rùn)率不僅僅是20%，這是上海做的一個(gè)研究，我們藥品的CMR只有9.7%，如果像北京這樣的，15%的加成變成了服務(wù)費(fèi)，邊際貢獻(xiàn)率是不一樣。所以整體的改革邏輯是這樣的，問(wèn)題就出來(lái)了，第一，我們實(shí)際上人為把藥價(jià)往下降，醫(yī)療價(jià)格往上漲，現(xiàn)在國(guó)家也支持你把這個(gè)做完了，你突然告訴他我連藥也不想賣了，你覺(jué)得這個(gè)有道理嗎？你把藥價(jià)降下來(lái)了，把服務(wù)價(jià)格提上去了，你告訴他藥我不賣了，這是有問(wèn)題的。第二，現(xiàn)在發(fā)達(dá)的省市，北京、上海都已經(jīng)實(shí)行了，包括天津已經(jīng)實(shí)行了醫(yī)保結(jié)合方式改革，總額預(yù)付，就是這筆錢醫(yī)療費(fèi)藥費(fèi)打個(gè)包給你，廣東是按人頭給你，你現(xiàn)在告訴我這個(gè)患者到外面去買藥了，這個(gè)預(yù)付制，錢已經(jīng)先給醫(yī)院了，北京市是每個(gè)月月初就把錢給醫(yī)院了，這個(gè)錢怎么摘出來(lái)？你到藥店買了幾盒藥的錢怎么摘出來(lái)？本身推這個(gè)總額預(yù)付，現(xiàn)在都還沒(méi)搞明白，你再增加一個(gè)環(huán)節(jié)，我出去外面買藥，你要給我劃出來(lái)?？傤~預(yù)付還有一個(gè)道理，定額支付之后打包付費(fèi)，讓醫(yī)院有節(jié)約成本的動(dòng)力，你現(xiàn)在非要把藥撇出去，讓藥品不受這個(gè)規(guī)則約束，你用什么辦法控制？美國(guó)有PBM，中國(guó)有嗎？基于這樣的原因，我真的不認(rèn)為即使您剛才說(shuō)的五條都放開(kāi)了，網(wǎng)上藥店和處方社會(huì)化暫時(shí)起不來(lái)。
B2B和醫(yī)藥管理的現(xiàn)狀和機(jī)會(huì)
但是我同樣也不認(rèn)為醫(yī)藥行業(yè)不需要顛覆，醫(yī)藥行業(yè)沒(méi)有機(jī)會(huì)，因?yàn)槲业念}目只講了一半。這里有機(jī)會(huì)，社區(qū)，還有PBM，我們沒(méi)有人講PBM，其實(shí)藥品是有特殊性的，PBM在中國(guó)也有機(jī)會(huì)。
最后一個(gè)機(jī)會(huì)，為什么電商做不成？現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中是一個(gè)小行業(yè)，政府辦的政務(wù)平臺(tái)就有三個(gè)，一個(gè)是省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)，另一個(gè)是基本藥物平臺(tái)，還有一個(gè)是藥監(jiān)局的電子監(jiān)管，如果政府同時(shí)辦了三個(gè)政務(wù)平臺(tái)，這個(gè)商業(yè)平臺(tái)還做得起來(lái)嗎？所以B2B最大的問(wèn)題是政府干得太多，干了三個(gè)平臺(tái)，如果去淘寶買東西，去京東買東西，你至少上兩個(gè)政務(wù)平臺(tái)，這個(gè)事還能干得起來(lái)嗎？我把最核心的，電子監(jiān)管是沒(méi)有用的，我們專門是有這個(gè)研究的。
用供應(yīng)鏈管理重塑醫(yī)藥行業(yè)渠道
最核心的觀點(diǎn)，供應(yīng)鏈管理，這也是非常有意思的，現(xiàn)在政府不僅不講道理，企業(yè)也一樣的，因?yàn)楣?yīng)鏈?zhǔn)呛苡幸馑嫉囊粋€(gè)東西，科學(xué)上有合理性，這是上海東方醫(yī)院國(guó)藥和上藥，兩家商流上是有競(jìng)爭(zhēng)的，但是平臺(tái)是國(guó)藥建，意味著兩家商流有競(jìng)爭(zhēng)，國(guó)藥能看見(jiàn)上藥的牌，上藥看不見(jiàn)國(guó)藥的牌，我們太多的公司，每個(gè)主流的商業(yè)公司都在干這樣的活，要獨(dú)吞，北京有這樣的醫(yī)院，這個(gè)模式是不行的，技術(shù)上有進(jìn)步，都是吃獨(dú)食的，都是壟斷的，政府本來(lái)就同時(shí)多建了，我們企業(yè)也在干這樣的活。
我們否認(rèn)顛覆，就是否認(rèn)我們的落后，我們到底落后不落后？這是淘寶光棍節(jié)賣了571億，全天是2.78億訂單，平均每單205元，2.78億的訂單是意味著一天要處理5.6左右客戶的交易，如果要按淘寶的交易額來(lái)算，整個(gè)行業(yè)要讓淘寶干，我們?nèi)甑慕灰最~讓淘寶17天就干完了，我們那么多人在那忙活，那么多人在講很高深的道理，在講美國(guó)，但是這個(gè)事交給淘寶就是17天。還有一個(gè)問(wèn)題這也是我特別不能理解的，福建搞兩票制，很多人都反對(duì)，違背了商業(yè)規(guī)律，但是淘寶是幾票制？淘寶是一票制，全國(guó)的藥廠6千家，公立醫(yī)院13000家，我們兩票制、三票制，政府兩票制你們都反對(duì)，天貓是一票制，你能說(shuō)不落后嗎，你能說(shuō)不需要顛覆嗎？這就是我們的流通結(jié)構(gòu)，我們多級(jí)分銷，我們還有代理商，我們信息系統(tǒng)有N個(gè)，我們政府想建好幾個(gè)，各個(gè)商業(yè)公司也想吃獨(dú)食，自己要建好幾個(gè)，你看淘寶的結(jié)構(gòu)是這樣的，他們最大的區(qū)別是，如果從渠道的角度來(lái)講，這是一票制三流分離，或者叫一級(jí)渠道，物流、信息流、資金流三流要分離，而我們醫(yī)藥行業(yè)這三流是合在一起的，肯定面臨著要買進(jìn)賣出，那就分銷體系，這是三流分離體系，淘寶能夠做到讓5億多達(dá)到一票制，我們醫(yī)藥行業(yè)只能達(dá)到N票制，我們醫(yī)藥行業(yè)一定能夠?qū)崿F(xiàn)一票制的。這里關(guān)鍵是阻力，這樣做最大的損害方式是大商業(yè)，這是中國(guó)改革的趨勢(shì)，我們不能看美國(guó)，美國(guó)還沒(méi)搞懂呢，我們最大的邏輯是，問(wèn)題在哪，你用什么樣的辦法解決，什么樣的辦法最合理，而不是看美國(guó)。如果做這樣的改革，我們醫(yī)藥行業(yè)就有翻天覆地的變化了，我們分析過(guò)中國(guó)的流通行業(yè)發(fā)生的幾次變化，比如百貨業(yè)最開(kāi)始是百貨大樓，后來(lái)被超市顛覆一次，被便利店顛覆一次，被電商顛覆一次，至少它們還活著。我了解的情況有多少大的商場(chǎng)關(guān)門了，多少商場(chǎng)的利潤(rùn)率下降了，這些都不是顛覆，大的百貨商場(chǎng)沒(méi)有一個(gè)電商做得好的。醫(yī)藥行業(yè)渠道需要重塑，需要用真正的電商，而不是我只是把那個(gè)搬上來(lái)。
另外我們的政策文件非常清楚了，國(guó)務(wù)院的7號(hào)文，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，這是寫進(jìn)國(guó)務(wù)院文件的。如果你沒(méi)有聽(tīng)我講之前，我聽(tīng)到不少人講這簡(jiǎn)直是開(kāi)玩笑的，但是聽(tīng)我講了，覺(jué)得這是很正常的，這不難，人家是5億多，我們就6千家藥廠。
